Rádiófrekvenciás lézió

A műtétet stereotaxiás agyi célzó berendezés segítségével végezzük.  CT és MR vizsgálat alapján 3D-ben megtervezett terv alapján juttatjuk a kezelő elektródát a megfelelő agyi központba, ahol a tünetképzés láncolatában résztvevő túlműködő sejteket melegítéssel elpusztítjuk.

A beavatkozást a Neuro N50 típusú generátorral végezzük, amely 500 kHz-es rádiófrekvenciás hullámmal melegíti a környező agyszövetet. Az 1,8 mm átmérőjű és 3,0 mm hosszú aktív heggyel ellátott elektródával általában 2, ritkán 3, egymástól 2-3 mm távolságra elhelyezkedő lézióra van szükség 70–80 oC tartományban 60 s expozícióval. Amennyiben kiegészítő lézióra vagy célpontmódosításra van szükség, olyan elektródát alkalmazhatunk, amely egyenes elektródából oldalelektródaként tolható ki.

A léziós műtétek során a hajat nem szükséges teljesen levágni, csak egy kb 3x3 cm-es területen. A műtétet a csillapítandó remegéssel ellentétes oldalon kell elvégezni.

 

Thalamotomia

A műtét során általában 2, ritkán 3, lézióra van szükség 72–80 oC tartományban 60 s expozícióval a tremor biztonságos megszüntetéséhez. Amennyiben kiegészítő lézióra vagy célpontmódosításra van szükség, olyan elektródát alkalmazhatunk, amely egyenes elektródából oldalelektródaként tolható ki.

Az elektróda bevezeését követően tesztingerlés következik, annak ellenőrzése céljából, hogy az elektróda vége nem csak anatómiailag, hanem funkcionálisan is megfelelő helyen van-e.  A stimulációs tesztelés során az átmeneti tremor, rigor és bradykinesis javulását lehet észlelni. A mellékhatások megjelenése a szomszédos pályák közelségére utal. Alacsony stimulációs frekvencián az arc- és garatizomzat ritmusos rángása figyelhető meg. 100 Hz-es ingerléskor a tónusfokozódást követjük, a beszédet, az arc- és végtagizmok működését vizsgáljuk. Thalamusmag tesztelésekor zsibbadás jelenhet meg. A mozgató pályákról kapott feszülő vagy izomrángásos válaszok segítségével a mag határát tudjuk föltérképezni. Az optimális helyzet az ujjakban vagy más testrészekben kiváltott érzések és motoros válaszok alapján állapítható. Amennyiben az elektróda pontosan a magban helyezkedik el, már a mechanikus hatástól ún. mikrothalamotomiás hatás léphet föl, amikor az elektróda célpontba való bevezetése már önmagában a tünetek javulásához vezethet. Ez a hatás átmeneti lehet, gyakran 2-3 napig tart, de akár 2-3 hétig elhúzódhat. A műtét utűn a végleges hatás 4-6 hét elteltével alakul ki.

A műtét hatásossága: betegeinknél a klinikai értékelő skálák és a műszeres remegésvizsgálat alapján a thalamotomia remegés csökkentő hatása 90-95% közötti. 100 operált betegünkből  83 betegnél a remegés a műtéttel ellentétes oldalon teljesen megszűnik, 13 betegnél jelentősen csökken, és 4 betegnél csak részlegesen csökken.

Műtéti szövődmény: 100-ból 2 műtét után kisebb vérzés alakulhat ki, ami felszívódik, 200-ból 1 esetben alakulhat ki gyulladásos szövődmény.

Átmeneti mellékhatásként a műéttel ellentétes oldalon a szájzúg megereszkedhet, száj körül, a nyelvben és a kézben enyhe zsibbadás alakulhat ki, a beszéd elkentebb lehet és kisfokú meglassultság, esetleg egyensúlyzavar jelentkezhet. A sok ideig korábban remegő kéz kissé ügyetlenebb lehet, a beteg néha átmenetileg hanyagolhatja használatát. Ezek általában a műtétet követő vizenyővel (oedema) hozhatók összefüggésbe és 2-3 hét elteltével elmúlnak.   

 

Pallidotomia

Az agyi célzó berendezéssel végrehajtott műtétek közül a pallidotomiát már az 1950-es években végezték, de a kiváló gyógyszeres eredmények kiszorították a sebészi kezelést, mivel úgy tűnt, hogy megoldódik a betegség kezelése. Később kiderült, hogy nem minden beteg reagál egyformán jól a gyógyszeres kezelésre, néha mellékhatások jelentkeznek és tartós kezelés esetén túlmozgások és izomfeszülés formájában újabb mozgászavar léphet fel. Az agyi képalkotó vizsgálatok (CT, MR, PET, SPECT) és a korszerű elektrofiziológiás eljárások - melyek a betegség további kutatásához is nagy segítséget nyújtanak - lehetővé tették, hogy nagyobb legyen a műtétek pontossága. Új típusú sebészi beavatkozások kifejlesztése vált lehetővé. Ennek következtében napjainkban a műtéti javallat nagymértékben változott. Pallidotomia ma azoknál a betegeknél végezhető el, akiknél a mély agyi stimuláció (DBS) valamilyen oknál fogva nem javasolt.

A globus pallidus léziója során a capsula interna és a tractus opticus közvetlen szomszédsága miatt az anatómiai környezetbe jobban illő kónusz alakú léziót végzünk, vagyis a mélyebb, közvetlenül a látópálya fölötti elektródapozícióban kisebb léziót, az elektróda visszahúzását követően nagyobb léziót készítünk (3 lézió 70–75 oC, 60 s). Az elektródát csak testhőmérsékletre való visszahűlését követően mozdítjuk. Amennyiben a tesztingerlés során kérdéses a hatás-mellékhatás, 43 fokon reverzibilis tesztlézióra is van mód.

A GPi stimulációs tesztelése során a motoros válasz mellett a vizuális változásokat vizsgáljuk. A 4 és 100 Hz-es stimuláció között 10 Hz-es stimulációt is végzünk sötétített műtőben. Felvillanások, megjelenése, elsősorban a látómező alsó lateralis negyedében, a látópálya közelségét mutatja. . 100 Hz-es stimuláció során a látás élességét a műtőben elhelyezett vizsgálótábla segítségével mérjük. Emellett a látómező megtartását konfrontális vizsgálattal, és bal oldali műtét esetén a beteg olvastatásával vizsgáljuk.

A műtét hatásossága: a túlmozgásokat csökkentő hatása 90-95% közötti, remegést csillapító hatás 75% körüli, a mozgásteljesítmény 50-60%-ban javul.

Műtéti szövődmény: 100-ból 3 műtét után kisebb vérzés alakulhat ki, ami felszívódik, 200-ból 1 esetben alakulhat ki gyulladásos szövődmény.

Átmeneti mellékhatásként a műéttel ellentétes oldalon a szájzúg megereszkedhet, a beszéd elkentebb lehet és kisfokú meglassultság, esetleg egyensúlyzavar jelentkezhet. Ezek általában a műtétet követő vizenyővel (oedema) hozhatók összefüggésbe és 2-3 hét elteltével elmúlnak.   

Copyright © 2019 dr. Valálik István - Parkinson sebészet. Minden jog fenntartva.