A motoros kéreg elektromos stimulációja (MCS) során a kezelésre gondosan kiválasztott betegekben az elektromos áramot – beültetett elektródák segítségével – a motoros agykéregre vezetik. 1998 és 2007 között 512 beteg kapcsán számoltak be az MCS hatásosságáról fájdalomcsillapítás (422 eset), illetve mozgászavarok (84 eset) kezelése céljából. Az MCS-el kezelt betegek száma nő, és az indikációs terület folyamatosan bővül.

 

MCS fájdalomcsillapításra

a fájdalom MCS általi modulációját még nem tisztázták teljesen, kijelenthető, hogy a a klinikai tanulmányok egyértelműen arra utalnak, hogy érintetlen corticospinalis pálya és neuronális rendszer szükséges ahhoz, hogy a fájdalomcsillapítás hatásos legyen, vagyis jelentős motoros deficit esetén az MCS hatása kevésbé kifejezett.

Klinikai indikáció: A motoros kéreg stimulációjával kezelt fájdalomszindrómák közé tartozik az anaesthetica dolorosa, a trigeminalis neuropátiás fájdalom (TNP), a stroke utáni centrális fájdalom (PSCP), a posztherpeszes neuralgia, a komplex regionális fájdalom szindróma (CRPS), a perifériás deafferentatiós fájdalom szindrómák, mint a brachialis plexus avulsiója, a nervus ischiadicus sérülése, a gerincvelő-sérülés és a fantomvégtag-fájdalom.  

Betegkiválasztási kritériumok.A betegek gondos kiválasztása rendkívül fontos az eredményes kezelés érdekében, mivel nem minden krónikusfájdalom-szindrómában és mozgászavarban szenvedő beteg reagál egyformán a motoroskéreg-stimulációra. Azok a betegek, akiknek a szomatikus fájdalom mellett motoros gyengeségük is van, kevésbé javulnak a módszer hatására, sőt jelentős kérgi sorvadás esetén a megnövekedett subarachnoidealis tér és a dura alatti vastag agyvíz réteg hátrányosan befolyásolhatja az elektromos áram terjedését. A fej és a felső végtagok nagy területű reprezentációval rendelkeznek a motoros kéreg külső felszínén, ezért ezeket a mezőket jobban tudja befolyásolni a motoroskéreg-stimuláció, mint azokat, amelyek az interhemisphaerialis felszínen vannak, jóval mélyebben a kemény agyburok felszíne alatt..

Prognosztikus faktorok: Az MCS fájdalomcsillapító hatását tekintve a következő pozitív prediktív tényezőket jelölték meg: a) érintetlen, vagy csaknem érintetlen motoros funkció, b) megtartott termális szenzoros diszkriminációs képesség a fájdalmas testrészen, c) a barbiturátokra és a ketamintesztre való pozitív reagálás, d) pozitív reakció a Propofol-teszt során, e) a transcranialis mágneses stimuláció (TMS) pozitív hatása. . Megjegyzendő, hogy a pozitív TMS-eredmény nem jelez előre egyértelmű hatékonyságot, és a negatív TMS-eredmény sem jelent biztosan hatástalanságot az MCS vonatkozásában.  

Ellenjavallatok: a) epilepszia vagy epilepsziás aktivitás az EEG-vizsgálat során, b) a bazális ganglionokon végzett korábbi műtéti beavatkozás, vagy stroke, c) más komolyabb általános betegségek, d) drogfüggőség. Komolyabb pszichiátriai komorbiditások esetén nincs kizárva a beavatkozás, de megfelelő módon kell mérlegelni a páciens állapotát.

MCS továbbra is ú.n. „off-label” indikációnak számít a sebészi kezelések között, mérsékelt vagy jó terápiás hatékonysággal.

Ffigyelembe kell venni, mielőtt a végső döntést meghozzuk: a) a beteg kooperációra való hajlamát a hosszan tartó követés és a programozási periódus alatt, amíg az optimális stimulációt sikerül beállítani, b) a beteg képességét az elektronikus technológia kezelésére és arra, hogy megértse a módszer lényegét és technikai határait is, és c) azt, hogy a műtétet követően bizonyos orvosi vizsgálatoknak, például az MRI-nek az elvégzése nehézségekbe ütközik.  

Szükséges vizsgálatok: A műtét előtt a fájdalom jellegét és intenzitását többször is értékelni kell a Visual Analog Scale (VAS) szerint. Agyi CT, agyi MR-vizsgálat, funkcionális agyi MR-vizsgálat (motoros és szenzoros), esetleg mindkét thalamus MR-spektroszkópiás vizsgálata, és a corticospinalis pályák difúziós tenzoros MR-traktográfiája szükséges. Hatás: a megfelelően kiválasztott, műtétre jelölt betegek esetében 40–50%-os fájdalomcsillapító hatás érhető el, és ez életminőségüket, önállóságukat és munkavégzésüket is javíthatja.

 

MCS a mozgászavarok kezelésében

A motoros kéreg a cortex és a bazális ganglionok által alkotott kör része, és ennek elektromos árammal történő modulációja direkt módon hatással van a neuronális kör olyan fontos állomásaira, mint a subthalamicus mag (STN), a putamen és más, a mozgással kapcsolatos kérgi mezők. Az MCS közvetlenül befolyásolja a rigort és a tremort, és késleltetett hatást gyakorol a bradykinesisre. PET-tanulmányok igazolták az rCBF fokozódását a szupplementer motoros mező (SMA) és a dorsolateralis prefrontális kéreg (DLPFC) területén, amelyek PK-s betegekben köztudottan alulaktiváltak. Ez arról tanúskodik, hogy az MCS valamilyen közös mechanizmus alapján olyan módon is hathat, mint más, Parkinson-kór elleni műtéti kezelés, például a pallidotomia, az STN–DBS vagy a GPi–DBS.

Klinikai indikáció: Az MCS bizonyítottan hatékony továbbá egy sor mozgászavar esetén, beleértve a Parkinson-kórt és a parkinsonizmust, a stroke utáni mozgászavarokat, a dystoniát és a stroke utáni motoros rehabilitációt.

Betegkiválasztási kritériumok. A mozgászavarok vonatkozásában, és különösen a Parkinson-kór tekintetében, az utóbbi 15 évben úgynevezett arany standard alakult ki. A motoroskéreg-stimulációra többnyire azok a betegek alkalmasak, akik esetében a mély agyi stimuláció (DBS) kevésbé alkalmazható.  

Prognosztikus faktorok

Parkinson-kórban a TMS-re történő pozitív reagálás az MCS hatékonyságát vetíti előre, bár a két módszer effektív stimulációs paraméterei lényegesen különböznek. Az előrehaladott életkor, a kérgi atrófia, a vascularis agyi laesiók, a parkinsonizmus és a Parkinson-plusz szindróma kedvezőtlen előre jelző faktornak tekinthető a DBS-műtétek tekintetében.

Szükséges vizsgálatok: Parkinson-kór esetén – más mozgászavarokhoz hasonlóan – a tüneteket speciális osztályozóskálák alapján kell értékelni, mint például a Unified Parkinson’s Disease Rating Scale (UPDRS) és a Hoen–Yahr-skála. Műszeres vizsgálatok közül az agyi CT, agyi MR--vizsgálatI, funkcionális agyi MR-vizsgálat (motoros és szenzoros), esetleg mindkét thalamus MR-spektroszkópiás vizsgálata, és a corticospinalis pályák difúziós tenzoros MR-traktográfiája szükséges.

 

Műtéti beavatkozás

A műtéti beavatkozás lényege egyforma, attól függetlenül, hogy az csillapíthatatlan fájdalom vagy mozgászavar kezelésére történik. Profilaktikus célból antibiotikumot és antikonvulzív kezelést alkalmazunk pre-, intra- és posztoperatíve egyaránt.

Az első fázis a műtét során a fő célpont meghatározása, vagyis a motoros kéreg behatárolása. Fájdalom esetén a testrésznek megfelelő motoros kérgi terület, Parkinson-kór esetén pedig a kezet reprezentáló motoros kérgi terület a centrális sulcus (CS) előtt helyezkedik el. A CS vetületét a CT- és az MR-vizsgálatok alapján az agyfelszín vizualizálásával. A CS előtt a kéznek megfelelő mező az úgynevezett „gomb” jel alapján könnyen meghatározható a CT- és MR-felvételeken . Mivel a motoros és érző agykéreg pozíciója és formája igen változó, egyéni anatómiai térképre van szükség ahhoz, hogy a motoros kéreg stimulációjához pontosan kijelöljük a célterületet. 

Az elektródák implantációja helyi vagy általános érzéstelenítésben történik, a célzás pontosságát növeli intraoperatív képvezérelt 3D neuronavigációs rendszer alkalmazása, melynek során a CT-, az MRI- és az fMRI-adatokat töltjük be. Két típusú műtéti technika van, az egyik során 1 vagy 2 furatot helyezünk föl egymástól 2–4 cm-re a meghatározott célterület mentén. Amennyiben a motoros és a szenzoros kérget nagyobb területen kívánjuk feltárni, a CS felé 5 × 5 cm-es területen megnyitjuk a koponyát. A szélesebb terület biztosítja elektródaháló (grid) alkalmazását: ez a kérgi mezők szélesebb feltérképezését és a biztonságosabb vérzéscsillapítást is lehetővé teszi. Bár a gyakorlatban a neuronavigáció elegendő az M1 és S1 mezők megcélzásához, a célpont megerősítése is szükséges kiváltott szomatoszenzoros válaszokkal (SSEP). A motoros térképezés a mozgatókéreg stimulációja során történik, a két szomszédos érintkezőre adott rövid impulzussorozat által. A stimulációnak a mozgató kéreg fölé helyezett érintkezőn keresztül izomösszehúzódást kell kiváltania az ellenoldali testfél területén (felső végtag, kéz, alsó végtag, arc). A legtöbb idegsebész epiduralisan javasolja beültetni az elektródákat, bár elektródalapokat subduralisan is implantáltak már, néhány betegnél előrehaladott kérgi atrófia esetén, amikor az interhemisphaerialis kérget kell ingerelni, subduralis elektródabehelyezést kell alkalmazni.

Tesztstimulációs időszak

A legtöbb idegsebész mielőtt véglegesen összeköti és behelyezi az impulzusgenerátort (IPG), tesztstimulációs periódus alkalmazását javasolja, kettős célzattal: egyrészt a klinikai hatásról történő meggyőződés érdekében, másrészt viszont az igen költséges IPG-beültetés elkerülésére hatástalanság esetén. A stimulációs tesztperiódus rendszerint nem tart tovább két hétnél.  A motoros kéreg szubmotoros küszöbingerrel történő stimulálását a beteg nem érzi, és általában 30 perc vagy annál is több idő szükséges a fájdalomcsillapító hatás eléréséhez minden új beállítást követően. A teszt akkor tekinthető pozitívnak, ha legalább egy stimulációs beállítás 40–50%-os vagy nagyobb arányú megismételhető fájdalomcsillapítást eredményez, és a placebostimuláció eredménytelen. A mozgászavarok tekintetében a stimulációs értékek leghatásosabb kombinációjának beállítása inkább empirikus jellegű. Az amplitúdó értékével ellentétben, amelynek mindig a motoros és a szenzoros küszöb alattinak kell lennie, a frekvencia magas és alacsony értéke egyaránt javíthatja a PK-s betegek tüneteit. A stimulációt többnyire folyamatosan üzemeltetik. Egyoldali MCS mindkét oldali motoros tünetek javulását is előidézheti, bár a klinikai hatás idővel csökkenhet, valószínűleg a kéreg hozzászokása miatt.

Impulzusgenerátor beültetése

Amennyiben a tesztelési időszak alatt elégséges fájdalomcsillapító hatást vagy a motoros tünetek javulását sikerül elérni, a beteget újra műtőbe visszük és az elektródát vagy elektródákat altatásban beültethető impulzusgenerátorral (IPG) kötjük össze, amelyet a mellizomzat fölötti szubkután rétegbe ültetünk be. Sovány testalkatú betegek esetében ajánlatos a generátort a mellizomzat alá helyezni a bőr eróziós szövődményeinek és a hardverrel kapcsolatos szövődményeknek az elkerülése céljából. Ha a beállítás előreláthatólag nehéz és megtévesztő lehet, a műtét egy lépcsőben történő elvégzése előnyösebb. A sebészeti gyógyulást követően az ingerlő programozása járóbeteg-rendelésen végezhető el.

Copyright © 2019 dr. Valálik István - Parkinson sebészet. Minden jog fenntartva.