A csillapíthatatlan fájdalom kezelésében több sebészeti módszer is alkalmazható. A fájdalom oka, típusa, az eddig alkalmazott kezelések hatásától függően lehet kiválasztani a műtéti típust. A műtéti javallat felállítása nagy tapasztalatot igényel, néha több szakma vizsgálati eredménye szükséges a végső döntés meghozatalában. Előfordul, hogy a beteg kivizsgálása, esetleg megfigyelés hosszú időt vesz igénybe.

Arcidegzsába műtéti kezelése

Az arcidegzsába kezelésében, amennyiben speciális MR vizsgálattal kimutatható az úgynevezett neurovascularis konfliktus - az első választandó opció a Janetta-féle microvascularis decompressio. A műtét során a fül mögött és kissé alatta ejtett bőmetszésből feltárjuk az V. agyideg rostjait és attól távolabb helyezzük a vele érintkező érkacsot. A két anatómiai képlet közé teflon darabot, vagy izomdarabkát helyezünk. A két anyag hatásossága lényegesen nem tér el egymástól. A műtétet altatásban kell végezni. Azoknál, akiknél ez a módszer túlságosan kockázatos, a Gasser-dúc roncsolása terjedt el. A szájon át felszúrt tűn keresztül Röntgen képerősítő mellett vagy kémimai (glicerin) vagy radiofrekvenciás hőkezeléssel roncsoljuk el a fájdalomnak megfelelő rostokat.

Neuromodulációs lehetőségek neuropacemaker beültetéssel

A neuromodulációs módszerek alkalmazásának feltételi közé tartozik a beteg neuropszichológiai szűrése, a szociálpszichológiai környezet megfelelősége műtétet követően a beteg szoros együttműködése orvosával és a személyzettel a rendszer beállítása során. A beállítás idő és energiaigényes, többszöri beteg-orvos találkozást, néha kórházi bent fekvést is igényelhet. Az elketromos rendszerek általában 4 hónap alatt stabilizálódnak, az addigi hatás nagyban változhat. A rendszer végleges beállítás sok türelemre van szükség, néha további hónapokig is eltarthat.

Gerincvelő stimuláció (SCS)

A gerincvelő-stimuláció  (spinal cord stimulation - SCS) olyan nem destruktív neuromodulációs módszer, amelynek során – a fájdalom megszüntetése céljából – a gerincvelő hátsó kötelét elektromosan ingereljük. Nevezik még hátsó köteg stimulációnak (dorsal clumn stimulation - DCS), mivel a gerincvelő felszálló hátsó kötege felé helyezzük az elektródá(ka)t. A gerincvelő-stimuláció elméleti alapjait a Melzack és Wall által 1965-ben kidolgozott „fájdalomkapu-elmélet” adja, az első ilyen műtétet még 1967-ben végezték kezdetleges technikával. Jelenleg az elektródák gerinccsatornába juttatásához elsősorban a tűszúráson keresztül alkalmazott technika a gyakoribb, szükség esetén a nyitott sebészi módszerrel az epiduralis térbe ültetés és rögzítés is elvégezhető. A korszerű impulzus generátorok (pacemakerek) már újratölthetők, érzékelik a beteg fekvő vagy álló pozícióját, bizonyos beállításokkal MR vizsgálat is végezhető. A programozó kezelőfelület rengeteg beállítási és tesztelési lehetőséget biztosít annak érdekében, hogy a hatás optimális lehessen

Műtéti javallatok:

  • Komplex regionális fájdalom szindróma (CRPS) i-típus (44%) és II típus (10%)
  • Postlaminectomiás szindróma - failed back surgery syndrome (FBSS; 33%)
  • Viscerális fájdalom ( pld. Angina pectoris) - 5%
  •  Perifériás vascularis betegségek disease (3%).

Hátsó gyöki ganglion stimuláció (DRG)

Dorsal Root Ganglion (DRG) stimuláció során egy vagy több ideggyök és  ganglion stimulációja önállóan, vagy gerincvelő-stimulációval kombinálva alkalmazható. A dermatoma területe behatárolt kell legyen.Viszonylag egyszerű pozícionálni speciális tű és elektróda készlet segítségével. Több gyök együttesen is stimulálható, de minden gyökre külön elektróda szükséges.

Motoros kéreg stimuláció (MCS)

Motor cortex stimulation - MCS során speciális elektróda csíkot helyezünk a mozgató agykéreg fölé oly módon, hogy az agyburkot nem nyitjuk meg. Funkcionális MR vizsgálattal előzetesen meghatározzuk az motoros kéregben a nyelv, a kéz és a láb központját. Neuronavigációs rendszer segítségével feltérképezzük az agykérget. Többféle elektróda típus van. A csík alakú elektródát akár fúrt lyukon keresztül is behelyezhetjük, a nagyobb elektródákhoz a koponyacsonton ablakot kell nyitni. Érintetlen, vagy csaknem érintetlen corticospinalis motoros funkció, megtartott termális szenzoros diszkriminációs képesség, barbiturátokra, ketaminra és Propofolra való fájdalomcsökkenés és a Transcranialis mágneses stimuláció (TMS) fájdalomcsökkentő hatása jó előjel a módszer hatékonyságára. 

Jelentős kérgi agysorvadás (atrófia) esetén az agyburok alatti vastag agyvíz rontja az elektromos áram terjedését a kéreg irányába. Epilepsziás rohamok, súlyos depresszió  a kórtörténetben ellenjavallatnak számít. A jelentős motoros deficit esetén az MCS hatása kevésbé kifejezett. A műtétről részletesen a https://parkinson.hu/mas-mutetek/motoros-kereg-stimulacio"  alatt olvasható 

Mély agyi stimuláció (DBS)

Nociceptív fájdalomban hatásos, a Deafferentációs és centralis fájdalomban kevésbé

Gyakori célpontok:

  • thalamus ( medialis vagy lateralis, somatosensoros thalamus
  • periaqueductalis szürkeállomány (PAG)
  • elülső hypothalamus- beta-endorphin felszabadulását eredményezi
  • cingulum DBS - Spooner2007-ben találta hatékonynak

Az utóbbi időben viszonylag ritkán végzünk DBS-t fájdalomban, mivel döntő többségben a DCS-t  alkalmazzuk

Neuromodulációs lehetőségek gyógyszeradagoló pumpa beültetéssel

A műtét során a gerincvelő agyvizébe katétert ültetnek be, azt gyógyszeradagoló pumpához kötik, amit kívülről programozni lehet. Előnye, hogy a vér-agy gát megkerülésével a hatás akár százszorosa is lehet a szisztémás alkalmazáshoz képest, így a központi idegrendszeri mellékhatás jóval ritkább és enyhébb, ezért a tapaszok, vagy szájon át adott narcoticus gyógyszerek elégtelen hatása vagy mellékhatások esetén javasolható az alkalmazása. Az intrathecalis gyógyszeradagoló pumpákat spasticitas és krónikus csillapíthatatlan fájdalom kezelésére alkalmazzák attól függően, hogy fájdalomcsillapító, vagy izomlazító gyógyszerrel töltik fel.

Copyright © 2019 dr. Valálik István - Parkinson sebészet. Minden jog fenntartva.